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Hemos implementado este formulario, para agilizar el proceso de la prueba de COVID-19.
Nombre Completo
Cédula
Genero —Por favor, elige una opción—MasculinoFemenino
Fecha de Nacimiento
Celular o Teléfono
Correo
Provincia —Por favor, elige una opción—Bocas del ToroCocléColónChiriquíDariénHerreraLos SantosPanamáVeraguasPanamá Oeste
Distrito
Corregimiento
Barriada, Calle y Número de casa
¿Tuvo contacto con persona COVID-19 positivo? —Por favor, elige una opción—SíNo
¿Usted presenta algún sintoma? —Por favor, elige una opción—SíNo
Fecha de Síntomas: Todos los campos son obligatorios Ingrese la fecha de inicio de síntomas DD/MM/AAAA Fiebre: NO SE REGISTRANSíNo Tos: NO SE REGISTRANSíNo Dolor de Garganta NO SE REGISTRANSíNo Rinorrea: NO SE REGISTRANSíNo Dificultad Respiratoria: NO SE REGISTRANSíNo Otros: NO SE REGISTRANSíNo
Observaciones
¿Tiene alguna enfermedad crónica? —Por favor, elige una opción—SíNo
¿Usted ha sido vacunado contra la COVID-19? —Por favor, elige una opción—SíNo
¿Cuántas dosis se ha colocado? NO SE REGISTRAN1 Dosis2 Dosis3 Dosis4 Dosis
¿Está usted embarazada? —Por favor, elige una opción—SíNo
Certifico que la información provista es verificable y fidedigna. Entiendo que brindar datos incorrectos o falsos puede contravenir en obligaciones legales ante la autoridad de salud.
—Por favor, elige una opción—Sí
"Haga Clic en el botón “enviar documento” al finalizar de llenar el formulario. Logrado el envío recibirá correo y pantalla de confirmación."
