Formulario para Prueba COVID-19

Provincia —Por favor, elige una opción—Bocas del ToroCocléColónChiriquíDariénHerreraLos SantosPanamáVeraguasPanamá Oeste

Distrito

Corregimiento

Barriada, Calle y Número de casa

¿Tuvo contacto con persona COVID-19 positivo? —Por favor, elige una opción—SíNo

¿Usted presenta algún sintoma? —Por favor, elige una opción—SíNo

[group hallazgos]
Fecha de Síntomas: Todos los campos son obligatorios
Ingrese la fecha de inicio de síntomas

Fiebre:
NO SE REGISTRANSíNo
Tos:
NO SE REGISTRANSíNo
Dolor de Garganta
NO SE REGISTRANSíNo
Rinorrea:
NO SE REGISTRANSíNo
Dificultad Respiratoria:
NO SE REGISTRANSíNo
Otros:
NO SE REGISTRANSíNo

Observaciones

[/group]

¿Tiene alguna enfermedad crónica? —Por favor, elige una opción—SíNo

¿Usted ha sido vacunado contra la COVID-19?
—Por favor, elige una opción—SíNo

[group dosis-vacunas]
¿Cuántas dosis se ha colocado?
NO SE REGISTRAN1 Dosis2 Dosis3 Dosis4 Dosis

[/group]

¿Está usted embarazada? —Por favor, elige una opción—SíNo

Certifico que la información provista es verificable y fidedigna. Entiendo que brindar datos incorrectos o falsos puede contravenir en obligaciones legales ante la autoridad de salud.

“Este formulario cumple con las notificaciones obligatorias del MINSA”

—Por favor, elige una opción—Sí