Formulario para Prueba COVID-19

Hemos implementado este formulario, para agilizar el proceso de la prueba de COVID-19.

*Todos los campos de este formulario son obligatorios.

    Nombre Completo

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    Fecha de Nacimiento

    Celular o Teléfono

    Correo

    Provincia

    Distrito

    Corregimiento

    Barriada, Calle y Número de casa

    ¿Tuvo contacto con persona COVID-19 positivo?

    ¿Usted presenta algún sintoma?

    Fecha de Síntomas: Todos los campos son obligatorios
    Ingrese la fecha de inicio de síntomas
    DD/MM/AAAA

    Fiebre:

    Tos:

    Dolor de Garganta

    Rinorrea:

    Dificultad Respiratoria:

    Otros:

    Observaciones

    ¿Tiene alguna enfermedad crónica?

    ¿Usted ha sido vacunado contra la COVID-19?

    ¿Cuántas dosis se ha colocado?

    ¿Está usted embarazada?

    Certifico que la información provista es verificable y fidedigna. Entiendo que brindar datos incorrectos o falsos puede contravenir en obligaciones legales ante la autoridad de salud.

    “Este formulario cumple con las notificaciones obligatorias del MINSA”

    "Haga Clic en el botón “enviar documento” al finalizar de llenar el formulario. Logrado el envío recibirá correo y pantalla de confirmación."

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