Formulario para Prueba COVID-19

Provincia —Por favor, elige una opción—Bocas del ToroCocléColónChiriquíDariénHerreraLos SantosPanamáVeraguasPanamá Oeste

Distrito

Corregimiento

Barriada, Calle y Número de casa

¿Tuvo contacto con persona COVID-19 positivo? —Por favor, elige una opción—SíNo

¿Usted presenta algún sintoma? —Por favor, elige una opción—SíNo

¿Tiene alguna enfermedad crónica? —Por favor, elige una opción—SíNo

¿Usted ha sido vacunado contra la COVID-19?
—Por favor, elige una opción—SíNo

¿Está usted embarazada? —Por favor, elige una opción—SíNo

Certifico que la información provista es verificable y fidedigna. Entiendo que brindar datos incorrectos o falsos puede contravenir en obligaciones legales ante la autoridad de salud.

“Este formulario cumple con las notificaciones obligatorias del MINSA”

—Por favor, elige una opción—Sí